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Le dossier orienté par problèmes

Par Philippe Boichot - 7/08/2006

Le dossier organisé par problèmes (POMR des anglo-saxons) ne peut être complètement et correctement implémenté sans une restructuration en profondeur du logiciel. Il est toutefois possible d’envisager une approche allégée avec Axisanté 4. Sa mise en œuvre peut contribuer à la réflexion nécessaire pour son implémentation dans Axisanté 5.

Marquage des documents

On entend par document tout élément constitutif du dossier : compte-rendu de consultation, ordonnance, prescription non médicamenteuse, résultat d’examen, courrier, certificat, formulaire.

En sus du titre (ou motif), les documents doivent pouvoir être marqués comme liés à un ou plusieurs problème(s). Il est souhaitable de pouvoir marquer aussi les données intégrées dans les suivis.

Marqueurs

La liste des marqueurs (ou problèmes) doit être organisée en 2 niveaux :
-   niveau de la base de données
-   niveau du dossier patient

Au niveau global (liste de tous les problèmes possibles = base des problèmes), le praticien doit accéder aux pathologies de la base Vidal et pouvoir enrichir la liste par des item personnalisés. Il faut prévoir un accès indépendant à la gestion de cette liste (via les paramètres).

Au niveau dossier patient il faut pouvoir créer (en puisant dans la base des problèmes) une liste des problèmes en cours du patient. L’ajout en saisie libre d’un problème propre au patient doit enrichir la base. A chaque création de document, le praticien peut, s’il le souhaite, sélectionner un (ou plusieurs) problème (=marqueur) figurant dans la liste du patient. Lors de cette sélection il faut pouvoir enrichir la liste du patient.

Liaison de la liste des problèmes d’un patient avec le volet médical (ou volet de synthèse) Les pathologies figurant dans le VM doivent être automatiquement implémentées dans la liste des problèmes du patient. L’enrichissement de la liste du patient en cours de saisie doit entrainer l’inscription du nouveau problème dans le VM et l’ouverture de celui-ci pour renseigner une date de début.

A chaque création de problème la date du jour est proposée comme date de début, modifiable. La saisie d’une date de fin modifie les caractéristiques du problème : celui-ci est requalifié « antécédent » ; dans la liste des problèmes du patient utilisée pour marquer les documents il apparait alors en grisé, non utilisable pour un nouveau marquage (mais reste utilisable pour l’affichage des documents triés). La requalification d’un "problème" en antécédent doit pouvoir être réversible, et permettre de réactiver si besoin ce problème.

Il convient que les pathologies jusqu’ici transformées en antécédent par clic droit et transformation « pathologie=>antécédent » (entrainant un changement de couleur de la croix de balisage) changent également de famille au niveau du VM pour rendre possible la proposition précédente. Il faut donc créer pour les antécédents provenant d’une transformation telle qu’évoquée ci-dessus, une nouvelle famille « antécédents structurés » positionnée par défaut dans le même onglet que les pathologies actuelles pour ne pas perturber l’organisation existante ; ainsi si on crée un onglet « pathologies et problèmes » et un onglet « antécédents », il suffira de positionner la nouvelle famille « antécédents structurés » dans le bon onglet (antécédents) au niveau de l’organisation du VM pour que la clôture d’un problème transforme celui-ci en antécédent correctement positionné. Pour rendre utilisable la création de problèmes personnalisés (ne faisant pas appel aux pathologies Vidal) liés au VM il faut également :
-   créer une nouvelle catégorie de « pathologies non structurées » qui pourront être positionnées dans l’onglet ad hoc (pathologies et problèmes)
-   traiter les pathologies non structurées actuelles (créées par clic droit et repérées par une croix creuse dans le VM) comme indiqué plus haut pour les pathologies structurées, c’est-à-dire les faire basculer en catégorie antécédents (non structurés) à la clôture de l’événement par saisie d’une date de fin.

Exemple :

La clôture du problème « délire informatique » (cas d’une pathologie « non structurée » c’est à dire saisie hors pathologie Vidal, mais l’exemple est applicable à une pathologie dite structurée c’est-à-dire faisant appel à la base des pathologies Vidal) par saisie d’une date de fin entraine sa commutation automatique en antécédent.

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Il faudra conserver les anciennes rubriques « antécédents » pour assurer la cohérence des modèles d’organisation existants avec les nouveaux ; de plus les anciennes rubriques « antécédents » pourront être utilisées lors de la création d’un dossier (nouveau patient) pour saisir directement les antécédents (à bien différencier des problèmes en cours) au clavier (exemple ci-dessus avec brucellose).

Les problèmes et antécédents faisant appel ou non aux pathologies Vidal peuvent s’intégrer dans le VM de la manière suivante (par exemple) :

(GIF)

Tri des documents

-  A partir du VM : Il faut pouvoir faire apparaître au niveau des historiques, à la demande, tous les documents en rapport avec un problème par un double clic sur le problème (ou l’antécédent) figurant dans le VM. Dans l’exemple plus haut, un double-clic sur « délire informatique » (que cet item soit classé problème ou antécédent) doit permettre de lister tous les documents liés à ce marqueur.
-  A partir des fenêtres d’historiques : Si on accède aux documents par le mode habituel (classés par type), dans la fenêtre de visualisation de la famille de document, il faut pouvoir opérer une sélection par choix d’un problème dans une liste déroulante ; le classement sera ensuite opéré par date ou par ordre alphabétique

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