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| ADHESION EN LIGNE : ETAPE 1 sur 3 |
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| Déclaration sur l'honneur : |
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J'atteste(obligatoire) |
Merci de bien vouloir remplir le formulaire suivant.
NB : les champs marqué d'un "*" sont obligatoires, les autres facultatifs. |
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( 50 lettres max. pas de chiffres.) |
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( 50 lettres max. pas de chiffres.) |
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( format : jj/mm/aaaa , Ex : 15/04/1957) |
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( 9 chiffres, pas de lettres cf feuille de soins) |
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retapez votre numéro ADELI (vérification) |
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(A choisir dans la liste.) |
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(50 lettres max, chiffres acceptés. Ex : 22 rue des Poulets ) |
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(50 lettres max, chiffres acceptés. Ex : Résidence du Panier Fleuri) |
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(5 chiffres, Ex : 22000 ) |
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(50 lettres max. pas de chiffres, en MAJUSCULES) |
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(10 chiffres sans "espace", pas de lettres. Ex : 0298112233 ) |
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(10 chiffres sans "espace", pas de lettres. Ex : 0607223333) |
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(10 chiffres sans "espace", pas de lettres. Ex : 0298112233 ) |
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(50 caractères max. doit contenir un "@" et au moins un ".") |
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retapez votre adresse électronique ( vérification) |
Une fois le formulaire rempli veuillez cliquer sur "Aller à l'étape 2"
( vous pourrez toujours modifier vos entrées plus tard ) |
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(confirmation des données saisies) |